Povrede ligamenata kolena

Povreda ligamenta kolena je, u poslednje vreme kod sportista, u porastu. U sportskoj literaturi odomaćio se termin sportsko koleno. Sveže povrede ligamentarnog aparata kolena u suštini predstavljaju teške distorzije kolena, koje ako se neadekvatno leče vremenom izazivaju teška oštećenja kinematike kolena Prema Bousqet-u pod teškom distorzijom kolena podrazumeva se: izolovana povreda LCA; izolovane povrede zadnjeg unutrašnjeg ugla ili popliteusa, izolovane povrede zadnjeg unutrašnjeg ugla sa dezinsercijom meniskusa i najmanje dve ili više povrede kapsulo ligamentarnog aparata kolena.

 
Kako povređujemo koleno

Povrede ligamenata kolena najčešće se javljaju kada dođe do prekoračenja pozicije stabilnosti kolenog zgloba usled prekomerne nekontrolianosti kinematičke energije. Ova energija može biti egzogenog i endogenog porekla. Analizirajući koleno najopasnij povrede se dešavaju kada dođe do prekoračenja pozicije stabilnosti  bez mogućnosti izbegavanja ekcesivne kinematičke energije. Tada se kost i ligamenti ponašaju kao visceroelastični sistem  kod koga u zavisnosti od brzine elongacijone sile dolazi do interligamentarnih ruptura, dok su male brzine praćene otrgnućima koštanih ligamentarnih pripoja.

Mehanizam dejstva sile koji izaziva oštećenje kapsulo ligamentarnog aparata kolena zavisi od vrste dejstvujuće sile, odnosno mesta njegovog dejstva i položaja u momentu delovanja sile. Na osnovu iskustva direkne sile daju uvek teže povrede nego li prekomerni pokreti.

Mehanizmi povređivanja su: a) mehanizam čistog valgusa, b) mehanizam čistog varusa, c) mehanizam valgus – spoljašnja rotacija, d) mehanizam varus – unutrašnja rotacija, e) mehanizam hiperekstenzije i f) mehanizam delovanja u sagitalnoj ravni.

Mehanizmi povređivanja kolena

Nestabilnost kolena je gubljenje ravnoteže usled, bežanja centra gravitacije izvan tačke oslonca. Bousqet razlikuje četiri vrste nestabilnosti kolena: a) refleksna nestabilnost, b) mehanička nestabilnost, c) funkcionalna nestabilnost, d) dinamičke nestabilnosti.

Rotatorna netabilnost nastaje usled podele tibijalnog platoa na četiri kvadranta i uslovljava podelu rotatorne nestabilnosti na četiri grupe: a) anteromedijalne rotatorne nestabilnosti, b) anterolateralne rotatorne nestabilnosti, c) posterolateralne rotatorne nestabilnosti, d) posteromedijalne rotatorne nestabilnosti.

Složena nestabilnost ne postoji jedinstveni pristup u nastanku složene nestabilnosti kolena. I pored toga što postoje oprečna shvatanja o podeli koju je dao Kennedy mi ćemo je ovde prezentirati. Deli se u tri grupe i to: a) složene anteromedijalne – anterolateralne rotatorne nestabilnosti, b) složene anterolateralne – posterolateralne rotatorne nestabilnosti, c) složene anteromedijalne – posteromedijalne rotatorne nestabilnosti.

Hronične ligamentne povrede kolena nazivaju se hroničnom nestabilnošću kolena. Witvoet je definišući nestabilnost duhovito rekao da je nestabilnost ono što pacijent subjektivno oseća, a laksitet kolena je ono što ćemo mi svojim pregledom objektivno ustanovimo.

Dijagnostika povrede ligamentarnog aparata kolena se postavlja na osnovu: a) ispitivanje povređenog o načinu povređivanja, b) fizikalni pregled, c) pregled u opštoj anesteziji, d) radiografski snimak kolena, e) artroskopski pregled, f) ispitivanje povređenog o načinu povređivanja.

Povrede ligamenta kolena u sportskomedicinskoj praksi po učestalosti na prvom mestu su kolateralni ligamenti, pa slede prednji ukršteni ligamenti i na kraju zadnji ukršteni ligamenti.

Koje ligamente najčešće povređujemo

Kolateralni ligamenti kolena – imaju zadatak da se suprostavljaju silama koje teže da sa jedne ili druge strane razdvoje kondile femura i tibije. Povrede medijalnog kolateralnog ligamenta javljaju se u tri stepena u zavisnosti od težine povređivanja:

a) Prvi stepen – to su distenzione povrede (elongacione distorzije) kod fudbalera i skijaša. Povreda je praćena oštrim bolom, ali sportista nastavlja sa sportskom aktivnošću. Za ovu povredu karakteristični su bolovi u toku noći  i sportista ne može da spava, prisutnost palpatornog bola na kondilijarnim pripojima ligamenata (tkz. smučarska tačka) bolna osetljivost se pojačava usled forsirane abdukcije potkolenice a zglobni prostor je neosetljiv i bez znakova ligamentarne nestabilnosti.

b) Drugi stepen – povrede ovog stepena odlikuju se delimičnim rascepom ligamenata (laceraciona distorsia) javlja se najčešće na medijalnom ligamentu i sa neposrednom pojavom otoka zbog prisutne hemoragije. Bolna osetljivost je najčešće na jednom od ligamentarnih pripoja koja se pojačava laterizacijom potkolenice, naročito na spoljnu rotaciju u lakoj fleksiji. Nekad je izražena lateralna nestabilnost lakšeg stepena ali ne kod ekstenzije već fleksije od 10. stepeni jer tada dolazi do relaksacije prednjeg ukrštenog ligamenta.

c) Treći stepen – povrede ovog stepena su i najteže to su najčešće rupturacione distorsie. U trenutku povređivanja sportista oseti žestok bol uz utisak da je iščešeno koleno. Pri pokušaju da nastavi sportsku aktivnost sportista ima osećaj da će mu potkolenica skliznuti ispod femura prema unutrašnjem delu. Pojavljuje se otok (hematros), izražena palpatorna bolna osetljivost na gornjem ili donjem pripoju, a nekad i duž celog ligamenta. Zbog potpunog prekida ligamenta nema refleksnog spazma, a bol se pojačava na pokušaj lateralizacije potkolenice.

Kod nekih autora srećemo i četvrti stepen povrede ligamenata gde porede povrede kolateralnog ligamenta dolazi i do povrede i prednjeg ukrštenog ligamenta. Javlja se odmah otok i krvni izliv, kao i znaci lateralne nestabilnosti pri punoj ekstenziji.
Ukršteni ligamenti kolena – direkno se suprostavljaju silama koje nastoje da razdvoje zglobne površine femura ili pomere tibiju ispod femura napred ili pozadi.

Prednji ukršteni ligament

Ligamentum cruciatum anterior dug je oko 4 cm i zategnut je u punoj ekstenziji pri fleksiji od 20 do 50 stepeni. Najčešće se povređuje sa medijalnim kolateralnim ligamentom i to najčešće u abdukciji, hiperekstenziji, hiperfleksiji, i spoljašnjoj rotaciji. Prednja ukrštena veza se često prekida dejstvom posebnog mehanizma pri povredama medijalnog meniskusa, a u slučaju blokade kada se koleno forsirano ekstenzira preko interponiranog tkiva. Istegnuće ligamenta, a posebno prednje ukrštenog je česta sportska povreda. Njegov osnovni zadatak je da poveća stabilnost kolenog zgloba. Istegnuće ligamenta se relativno brzo rešava, dok naprsnuća sa sobom povlače i kidanje hrskavice kolena (meniskusa, najčešće medijalnog). Povreda nastaje usled jakog i silovitog udarca u koleno i iskretanja kada je koleno savijeno i hiperekstenziji (kada je ispruženo). Ova povreda je česta u kontaktnim sportovima, u sportovima sa loptom, u zimskim sportovima, a ligament se može pokidati i nehotičnim saplitanjem i gaženjem fudbalske ili teniske lopte. Javlja se bol, otok, i krv unutar kolena. Kretanje je ograničeno, javlja se ukočenost kolena. Koleno je nestabilno, a simptomi se mogu razviti za  nekoliko sati. Ovo su najteže povrede za ovaj ekstremitet, jer ligamenti pojačavaju stabilnost kolenog zgloba, ali na žalost i česta pojava i najčešće se operativnim zahvatom završavaju

Zadnji ukršteni ligament - (ligamentum cruciatum posterior) je po sastavu čvršći od prednjeg ligamenta. Prilikom ekstenzije kolena zateže se zadnji deo, a prilikom fleksije prednji deo ligamenta. Pri spoljnoj rotaciji potkolenice zateže se zadnji deo, a pri unutrašnjoj rotaciji potkolenice pod tenzijom je ceo ligament. Povreda ovog ligamenta nastaje forsiranom spoljnom rotacijom femura  sa fiksiranim stopalom i kolenom u fleksiji i adukciji. Povreda može nastati i forsiranim pomeranjem potkolenice unapred pri flektiranom položaju ili pri padu na flektorno koleno, kada sile deluju na gornji deo tibije. Povrede ukrštenih ligamenata prvog i drugog stepena mogu se prevideti jer simptomatologija nije jasna. Povrede trećeg stepena su praćene jačim bolom, nesposobnošću pokreta, otokom sa jasno izraženom nesdtabilnošću. Abdukcioni test sa otvaranjem medijalne pukotine zgloba ekstenziji govori u prilig rupture prednje ukrštene veze a dijagnoza se postavlja artorafskim ili artroskopskim nalazom.

Zadnji ligament – (ligamentum posterior) pojačava zadnju zglobnu čauru kolena  i suprostavlja se silama hiperekstenzije (maksimalna zategnutost javlja se u  ekstenziji) U težim slučajevima ovi mehanizmi mogu uzrokovati avulzione prelome tibijalnih bodlji ili avulzione rupture ukrštenih ligamenata.

Lečenje svežih ligamentarnih povreda u akutnoj fazi je operativnim putem i to odmah, jer funkcionalni rezultati su mnogo bolji nego li operativni zahvati kod hronične nestabilnosti.